Chẩn đoán và điều trị viêm màng não

Viêm màng não là phản ứng viêm của màng não và khoang dưới nhện, biểu hiện bằng việc tăng bất thường số lượng bạch cầu ở trong dịch não tủy. Viêm não được xác định khi có tổn thương ở nhu mô não, và viêm tủy gây tổn thương ở tủy sống.

Viêm màng não ít khi là bệnh lý riêng biệt. Viêm màng não thường nằm trong bệnh cảnh nhiễm trùng toàn thân. Rất nhiều nguyên nhân truyền nhiễm có thể gây ra viêm màng não. Dưới đây là các nguyên nhân gây viêm màng não thường gặp nhất:

• Virus: Viêm não Nhật Bản, các loại Enterovirus (ECHO, Coxsackie), quai bị, các loại virus Herpes, Adenovirus, bại liệt, HIV, dại.
• Vi khuẩn: Hemophilus influenzae type B, Streptococcus pneumoniae, Listeria monocytogenes, Neisseria meningitidis, các liên cầu, lao, giang mai, Rickettsia, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Leptospira, Escherichia coli, các loại Salmonella, Pseudomonas aeruginosae, Klebsiella pneumoniae.
• Ký sinh đơn bào và giun sán: Naegleria fowleri, Angiostrongylus cantonensis, ấu trùng sán lợn (Toenia solium), Toxoplasma gondii, giun xoắn (Trichinella spiralis) và sán lá phổi (Paragonimus).
• Nấm: Loại Cryptococcus neoformans

Các triệu chứng đặc trưng của bệnh viêm màng não là đau đầu, buồn nôn, các dấu hiệu màng não như cứng gáy, sốt, Kernig, Brudzinskii.

Tuy nhiên, chẩn đoán viêm màng não không đơn giản. Cách tiếp cận sau đây có thể hỗ trợ giúp việc chẩn đoán căn nguyên của các viêm màng não.

• Bệnh sử, tiền sử dịch tễ

Khởi phát bệnh: khởi phát cấp thường gặp ở trong các viêm màng não do virus và vi khuẩn; các bệnh viêm màng não bởi lao và nấm thường khởi phát từ từ .

Tiền sử dịch tễ: viêm não Nhật Bản thường được xuất hiện vào mùa xuân-hè ở các tỉnh phía bắc; người bị viêm màng não vì T. spiralis có thể có tiền sử ăn thịt lợn rừng hay lợn thả rông ở vùng cao mà không được nấu chín kỹ, v.v..

Các yếu tố túc chủ cụ thể ở trẻ nhỏ thường bị viêm màng não bởi H. influenzae, E. coli; người có tiền sử chấn thương hay phẫu thuật thần kinh thường bị viêm màng não là do S. aureus hoặc Ps. aeruginosae; người có ổ viêm kế cận sọ não (viêm xoang hay viêm tai giữa,...) thường bị viêm màng não là do phế cầu, và có thể có các ổ áp-xe não; người bị nhiễm HIV thường bị bệnh viêm màng não do nấm Cryptococcus, lao, hay viêm não do toxoplasma.

• Thăm khám lâm sàng

Các triệu chứng bệnh toàn thân: bệnh nhân viêm màng não thường có biểu hiện sốt; viêm màng não bởi não mô cầu có thể đi kèm với phát ban xuất huyết hoại tử trên da; viêm màng não là do phế cầu có thể đi kèm với bị viêm phổi; viêm màng não do quai bị thường đi kèm với việc bị sưng tuyến mang tai; bệnh nhân bị bệnh do Leptospira có thể có các biểu hiện suy gan thận...

Các dấu hiệu thần kinh: cần đánh giá tình trạng tinh thần của bệnh nhân, hội chứng màng não và các tổn thương thần kinh khu trú. Người bị rối loạn tinh thần thường có tình trạng phù não, hoặc có tổn thương não. Bệnh nhân viêm màng não bởi vi khuẩn thường có biểu hiện màng não rõ rệt (như dấu Kernig, cứng gáy), trong khi bệnh nhân viêm màng não là do lao và nấm thường có dấu màng não kín đáo hoặc chỉ có đau đầu đơn thuần. Các dấu thần kinh khư trú thường gặp trong viêm màng não do lao, áp-xe não hay viêm não do toxoplasma.

• Xét nghiệm dịch não tuỷ (DNT)

Bệnh nhân viêm màng não, nếu như không có chống chỉ định, bệnh nhân cần được chọc dò tủy sống và xét nghiệm dịch não tủy (cần soi đáy mắt, thực hiện loại trừ phù não lan tỏa và khu trú nếu như nghi ngờ trước khi chọc dò). Cần thực hiện chọc dò tủy sống trước khi thực hiện điều trị kháng sinh.

• Xét nghiệm sinh hóa

Làm các xét nghiệm proteinchloride, đường và phản ứng Pandy cho DNT.

• Xét nghiệm số lượng và thành phần tế bào

Cần đếm số tế bào, xác định thành phần tế bào ở trong DNT và xem xét cùng thời gian bị bệnh.

• Xét nghiệm vi sinh

Cần thực hiện các xét nghiệm soi tươi, nuôi cấy, và thực hiện các xét nghiệm vi sinh khác với DNT nếu như có chỉ định và có điều kiện.

• Các xét nghiệm khác

Công thức máu (CTM), nuôi cấy máu tìm vi khuẩn, các phản ứng huyết thanh học, chụp phổi, chụp cắt lớp vi tính (CT) sọ não.

Dùng kháng sinh điều trị viêm màng não

Dùng kháng sinh trong điều trị viêm màng não phải được bắt đầu càng sớm càng tốt. Các kháng sinh được lựa chọn phải đáp ứng được các tiêu chuẩn: có tác dụng với chủng vi khuẩn gây ra bệnh, ngấm tốt qua hàng rào máu và màng não. Liều kháng sinh phải đủ cao để đạt được hiệu quả tốt nhất. Đường sử dụng tốt nhất là thực hiện tiêm truyền tĩnh mạch, có thể chấp nhận các đường tiêm bắp.

• Nếu bệnh nhân được chẩn đoán là viêm màng não, nên bắt đầu điều trị bằng 1 kháng sinh trong nhóm cephalosporin thế hệ 3, tốt nhất là ceftriaxone, liều 80-100mg/kg/ngày. Đối với những phụ nữ có thai, người già và trẻ sơ sinh nên kết hợp thêm ampicillin liều 200 mg/kg/ngày. Điều chỉnh điều trị nếu như chủng vi khuẩn phân lập được không nhạy cảm với kháng sinh đã cho. Kết thúc quá trình điều trị khi DNT trở về bình thường.
• Viêm màng não do tụ cầu vàng cần phải được điều trị bằng vancomycin. Có thể kết hợp cùng với rifampicin. Điều trị cho đến khi DNT trở về mức bình thường và các ổ nhiễm trùng tiên phát được loại trừ.
• Viêm màng não do Ps. aeruginosae cần phải được điều trị bằng cefepime hoặc fluoroquinolone. Điều trị cho đến khi DNT trở về mức hoàn toàn bình thường.
• Viêm màng não do lao cần phải được điều trị bằng ít nhất 4 thứ thuốc trong 2 tháng đầu, sau đó tiếp tục bằng 2 thứ thuốc trong vòng 6-9 tháng theo chương trình chống lao quốc gia.
• Viêm màng não do cryptococcus trong giai đoạn cấp cần phải được điều trị bằng amphotericin B, liều 0,7-1mg/kg/ngày trong khoảng 2 tuần, sau đó dùng fluconazole uống 400-800mg/ngày trong khoảng 8-10 tuần. Bệnh nhân nhiễm HIV cần phải được điều trị duy trì ức chế kéo dài bằng fluconazole hay itraconazole uống 200mg/ngày nhằm tránh tái phát.
• Viêm não do virus Herpes simplex cần phải được điều trị bằng acyclovir tĩnh mạch.
• Viêm não do toxoplasma cần phải được điều trị bằng TMP-SMX, liều tính theo TMP là 10mg/kg/ngày chia làm 3-4 lần hoặc 1 phác đồ có pyrimethamine.

Điều trị hỗ trợ

Chống phù não: Bệnh nhân trong giai đoạn cấp có biểu hiện phù não được điều trị viêm màng não bằng dung dịch mannitol 20% truyền tĩnh mạch. Không nên truyền nhiều và kéo dài do có các nguy cơ rối loạn nước và điện giải.

Các thuốc corticosteroid có thể sử dụng nhằm mục đích chống viêm, đặc biệt là trong các trường hợp viêm não.

Các biện pháp hỗ trợ điều trị viêm mãng não khác

Kiểm soát chức năng hô hấp và tuần hoàn trong những trường hợp nặng, đặc biệt là khi có hôn mê; Dùng thuốc hạ nhiệt nếu như bệnh nhân sốt cao; Cung cấp dinh dưỡng một cách đầy đủ, cân bằng nước và điện giải trường hợp nếu cần.

Mỗi bệnh viêm màng não khi được điều trị sẽ có cách đáp ứng riêng. Theo dõi tiến triển của bệnh trong quá trình điều trị cũng là 1 biện pháp tiếp cận với chẩn đoán.

Viêm màng não mủ khi được điều trị đúng thường tiến triển tốt cả về cả lâm sàng và xét nghiệm. Bệnh nhân thường có các triệu chứng lâm sàng giảm (giảm đau đầu, giảm sốt, tình trạng tinh thần cải thiện và giảm hội chứng màng não) đi đôi với sự cải thiện về DNT (giảm protein, đường về bình thường và số lượng tế bào giảm).

Các viêm màng não do virus thường tự tiến triển và không phụ thuộc vào việc điều trị kháng sinh. Tình trạng bệnh nhân có thể tốt lên trong khi biến loạn DNT còn duy trì trong 1 thời gian nhưng thường không kéo dài quá 3 đến 4 tuần.

Bệnh nhân lao màng não khi được điều trị thường tiến triển tốt về lâm sàng trong vòng khoảng 5-7 ngày, nhưng các biến loạn DNT còn duy trì trong một thời gian dài

Chọc dò tủy sống có chống chỉ định trong các trường hợp nghi là có ổ choán chỗ nội sọ hay phù não nặng đe dọa tụt kẹt thân não. Cần chụp CT sọ não để loại trừ trước khi chọc dò. Tuy nhiên, không nên trì hoãn việc điều trị kháng sinh trong trường hợp nghi ngờ bị viêm màng não.

Xem thêm:

• Triệu chứng viêm màng não ở trẻ nhỏ và cách thức điều trị
• Điều trị viêm màng não như thế nào?
• Viêm màng não ở trẻ là bệnh như thế nào?
• Tiêm phòng viêm màng não mô cầu A C